班级传染病症状监测记录表
20 —20 学年 （上/下）学期 新莆京名称： 年级/班级/宿舍： 责任人： 电话：
日期 | 晨 / 午 / 晚 / 全 日 |
姓名 |
性别 |
年龄 / 岁 |
主要症状 |
缺勤原因 |
缺勤天数 |
发病日期 | 就诊情况(未就诊 不填写) |
诊断结果(未就诊不填写) |
家庭共同生活人员相似症状 |
零报告 | |||||||||||||||||||||||
发热 ℃ |
咳嗽 |
头痛 |
咽痛 |
腮腺肿大 |
腹痛 |
腹泻 |
呕吐 |
皮疹 |
头晕 |
乏力 |
结膜充血 |
其他症状 |
疾病 |
伤害 |
其他 |
就诊日期 |
就诊医院 |
普通感冒 |
流感 |
水痘 |
流腮 |
手足口病 |
猩红热 | 细菌性痢 疾 |
肺结核 |
其他诊断 (注明) | |||||||||
注1：主要症状的发热一栏，腋下体温≥37.3℃者直接填写具体体温值，低于 37.3℃者不需注明。 注2：主要症状一栏，未列明的其他症状，请直接用文字注明，确保字迹清晰可辨。 注3：缺勤原因一栏，由于各种身体或心理疾病所导致的缺勤归为“疾病”，包括传染性疾病、慢性非传染性疾病、心理精神疾病等；由于外部能量突然作用于身体所导致的损伤而缺勤归为“伤害”，包括各种外伤；除“疾病”和“伤害”之外的原因导致的缺勤归为“其他”。 注4：缺勤天数一栏，当日未缺勤或缺勤不足 1 课时记为 0 天，缺勤 1-3 课时记为 0.5 天，缺勤 4 课时及以上记为 1 天。 注5：诊断结果指二级以上医疗机构给出的明确诊断，如未在表中列明的疾病，则在其他栏中用文字注明，确保字迹清晰可辨。注6：家庭共同生活人员相似症状可参照主要症状一栏填写。 注7：当日无患病学生，在零报告栏内划√。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||